Nombre y Apallidos:
Fecha de nacimiento:
Edad: 2024 años
Trabajo:
Deporte:
Patología: PROTESIS
Rodilla lesionada: Izquierda
Fecha de la lesion:
Fecha de cumplimiento del cuestionario: 2024-4-19
Historia:
Fecha de Valoración:
Fecha de Intervencion:
¿Antes o despues de la intervención quirurgica? Señale prequirúrgica si las respuestas se refieren a como estaba ANTES de la intervención, y postquirúrgica si se refieren a la situacion actual.
R: Postquirurgica
Fecha de nacimiento:
Edad: 2024 años
Trabajo:
Deporte:
Patología: PROTESIS
Rodilla lesionada: Izquierda
Fecha de la lesion:
Fecha de cumplimiento del cuestionario: 2024-4-19
Historia:
Fecha de Valoración:
Fecha de Intervencion:
¿Antes o despues de la intervención quirurgica? Señale prequirúrgica si las respuestas se refieren a como estaba ANTES de la intervención, y postquirúrgica si se refieren a la situacion actual.
R: Postquirurgica
SÍNTOMAS*: Evalúe sus síntomas según el mayor nivel de actividad al cual usted cree que podría funcionar sin sentir molestias significativas, incluso aunque usted no esté realizando actividades de este nivel en la actualidad
1. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede realizar sin tener dolor significativo de rodilla?
R: Sin respuesta
2. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán frecuentemente ha tenido dolor?
R:
3. Si usted tiene dolor, ¿cuán fuerte es el dolor?
R: Sin respuesta
4. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán rígida o hinchada ha estado su rodilla?
R: Sin respuesta
5. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad física que usted puede realizar sin que la rodilla se le hinche significativamente?
R: Sin respuesta
6. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿se le ha bloqueado o trabado temporalmente
R: Sin respuesta
7. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede realizar sin que la rodilla se sienta inestable?
R: Sin respuesta
8. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede hacer rutinariamente?
R: Sin respuesta
9. ¿Cómo su rodilla afecta en su capacidad para:
a. Subir escaleras?
R: Sin respuesta
b. Bajar escaleras?
R: Sin respuesta
c. Arrodillarse?
R: Sin respuesta
d. Hacer una sentadilla?
R: Sin respuesta
e. Sentarse con las rodillas dobladas?
R: Sin respuesta
f. Levantarse de una silla?
R: Sin respuesta
g. Correr en línea recta?
R: Sin respuesta
h. Saltar y caer sobre la pierna afectada?
R: Sin respuesta
i. Detenerse bruscamente o comenzar a caminar/correr rápidamente
R: Sin respuesta
10. ¿Cómo calificaría usted la funcionalidad de su rodilla, usando una escala de 0 a 10, donde 10 es funcionalidad normal y excelente, y 0 es la incapacidad de realizar alguna de sus actividades diarias habituales, lo cual podría incluir deportes?
FUNCIONALIDAD ANTES DE QUE TUVIERA LA LESIÓN EN LA RODILLA:
R:
FUNCIONALIDAD ACTUAL DE LA RODILLA
R:
R: Sin respuesta
2. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán frecuentemente ha tenido dolor?
R:
3. Si usted tiene dolor, ¿cuán fuerte es el dolor?
R: Sin respuesta
4. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán rígida o hinchada ha estado su rodilla?
R: Sin respuesta
5. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad física que usted puede realizar sin que la rodilla se le hinche significativamente?
R: Sin respuesta
6. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿se le ha bloqueado o trabado temporalmente
R: Sin respuesta
7. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede realizar sin que la rodilla se sienta inestable?
R: Sin respuesta
ACTIVIDADES DEPORTIVAS:
8. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede hacer rutinariamente?
R: Sin respuesta
9. ¿Cómo su rodilla afecta en su capacidad para:
a. Subir escaleras?
R: Sin respuesta
b. Bajar escaleras?
R: Sin respuesta
c. Arrodillarse?
R: Sin respuesta
d. Hacer una sentadilla?
R: Sin respuesta
e. Sentarse con las rodillas dobladas?
R: Sin respuesta
f. Levantarse de una silla?
R: Sin respuesta
g. Correr en línea recta?
R: Sin respuesta
h. Saltar y caer sobre la pierna afectada?
R: Sin respuesta
i. Detenerse bruscamente o comenzar a caminar/correr rápidamente
R: Sin respuesta
FUNCIONALIDAD:
10. ¿Cómo calificaría usted la funcionalidad de su rodilla, usando una escala de 0 a 10, donde 10 es funcionalidad normal y excelente, y 0 es la incapacidad de realizar alguna de sus actividades diarias habituales, lo cual podría incluir deportes?
FUNCIONALIDAD ANTES DE QUE TUVIERA LA LESIÓN EN LA RODILLA:
R:
FUNCIONALIDAD ACTUAL DE LA RODILLA
R:
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