CUESTIONARIO IKDC. Apellidos: Nombre: Historia Clinica: Trabajo: Deporte: Fecha de nacimiento: Fecha de la lesion: Patologías PROTESIS OSTEOTOMIA LIGAMENTO MENISCO Rodilla lesionada: Derecha Izquierda Fecha de valoración Fecha de intervención SÍNTOMAS*: Evalúe sus síntomas según el mayor nivel de actividad al cual usted cree que podría funcionar sin sentir molestias significativas, incluso aunque usted no esté realizando actividades de este nivel en la actualidad 1. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede realizar sin tener dolor significativo de rodilla? Actividades físicas de muy alta intensidad tales como saltar o girar, como en el básquetbol o fútbol Actividades físicas de alta intensidad, tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar tenis Actividades físicas de moderada intensidad tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades físicas de liviana intensidad, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas anteriormente debido al dolor de rodilla 2. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán frecuentemente ha tenido dolor? Nunca 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Constantemente 3,. Si usted tiene dolor, ¿cuán fuerte es el dolor? Ningún dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor imaginable 4. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿cuán rígida o hinchada ha estado su rodilla? Nada Levemente Moderadamente Mucho En extremo 5. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad física que usted puede realizar sin que la rodilla se le hinche significativamente? Actividades físicas de muy alta intensidad tales como saltar o girar, como en el básquetbol o fútbol Actividades físicas de alta intensidad, tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar tenis Actividades físicas de moderada intensidad tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades físicas de liviana intensidad, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas anteriormente debido a hinchazón en la rodilla 6. Durante las últimas 4 semanas, o desde que ocurrió su lesión, ¿se le ha bloqueado o trabado temporalmente Si No 7. ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede realizar sin que la rodilla se sienta inestable? Actividades físicas de muy alta intensidad tales como saltar o girar, como en el básquetbol o fútbol Actividades físicas de alta intensidad, tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar tenis Actividades físicas de moderada intensidad tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades físicas de liviana intensidad, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas anteriormente debido a la inestabilidad de la rodilla ACTIVIDADES DEPORTIVAS: ¿Cuál es el nivel más alto de actividad que usted puede hacer rutinariamente? Actividades físicas de muy alta intensidad tales como saltar o girar, como en el básquetbol o fútbol Actividades físicas de alta intensidad tales como trabajo físico pesado, esquiar o jugar Actividades de moderada intensidad tales como trabajo físico moderado, correr o trotar Actividades físicas de liviana intensidad, tales como caminar, hacer trabajos en la casa o en el patio (jardín) No puedo hacer ninguna de las actividades indicadas anteriormente debido a la rodilla ¿Cómo su rodilla afecta en su capacidad para: Sin dificultad Dificultad mínima Dificultad moderada Dificultad extrema No hacerlo puedo a. Subir escaleras? 4 3 2 1 0 b. Bajar escaleras? 4 3 2 1 0 c. Arrodillarse? 4 3 2 1 0 d. Hacer una sentadilla? 4 3 2 1 0 e. Sentarse con las rodillas dobladas? 4 3 2 1 0 f. Levantarse de una silla? 4 3 2 1 0 g. Correr en línea recta? 4 3 2 1 0 h. Saltar y caer sobre la pierna afectada? 4 3 2 1 0 i. Detenerse bruscamente o comenzar a caminar/correr rápidamente 4 3 2 1 0 FUNCIONALIDAD: 10. ¿Cómo calificaría usted la funcionalidad de su rodilla, usando una escala de 0 a 10, donde 10 es funcionalidad normal y excelente, y 0 es la incapacidad de realizar alguna de sus actividades diarias habituales, lo cual podría incluir deportes? FUNCIONALIDAD ANTES DE QUE TUVIERA LA LESIÓN EN LA RODILLA: No podía realizar mis actividades diarias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No tenía limitación FUNCIONALIDAD ACTUAL DE LA RODILLA No puedo realizar mis actividades diarias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No tenía limitación Acepto Política de Privacidad Continuar Politica de Privacidad Finalidades: Responder a sus solicitudes y remitirle información comercial de nuestros productos y servicios, incluso por correo electrónico. Legitimación: Consentimiento del interesado. Destinatarios: No están previstas cesiones de datos. Derechos: Puede retirar su consentimiento en cualquier momento, así como acceder, rectificar, suprimir sus datos y demás derechos en aespejob@gmail.com.
